Algérie-Tunisie : les systèmes de santé publique vont craquer

Rédigé par : 15-38 mediterranée
Mis à jour le 17/10/2020 | Publié le 27/03/2018

A Tunis comme à Alger, la grève des médecins résidents a mis en lumière les défaillances des systèmes de santé. Héritage socialiste égalitaire pour l’Algérie, héritage de l’époque de Bourguiba pour la Tunisie, la santé publique est pourtant en déliquescence et les problèmes de gestion poussent les patients vers le privé.

« Je me suis retrouvé à faire des gardes de 24 heures un jour sur deux, 30 jours de suite. Un jour, en rentrant, je me suis endormi au volant et je suis rentré dans un mur », raconte Mehdi*, résident dans un hôpital de Tunis. Débordés, les résidents tunisiens ont le sentiment d’être les “bouche-trous” des hôpitaux, qui souffrent d’une infrastructure vieillissante, d’équipements défaillants et de mauvaise gestion. « Par exemple, poursuit Mehdi, quand tu es interne en pédiatrie, à cause du manque d’appareils respiratoires, tu passes parfois la nuit à te relayer avec l’autre résident de garde pour faire respirer manuellement des nourrissons. Tu n’as pas intérêt à t’endormir ». Cette dégradation des conditions de travail touche également les infirmiers et aides-soignants. Une étude de 2013 a ainsi révélé que près de 70 % des infirmiers de l’hôpital de Sfax souffraient d’épuisement professionnel. Face à cette situation, les tensions sont fortes entre médecins et personnel paramédical. « Honnêtement, beaucoup ne font pas leur travail, on est obligés de le faire à leur place au détriment de la formation », regrette Mehdi.

« La loi algérienne, c’est six gardes maximum par mois, témoigne un chirurgien d’Alger. Faire plus de dix gardes, c’est normalement uniquement par réquisition du directeur de l’hôpital ou d’un officier de police judiciaire. Mais c’est pourtant courant ». Dans les rangs des résidents manifestants, Sofia*, résidente en cardiologie, énumère la liste des problèmes quotidiens qui l’épuisent : « Certains jours, je n’ai pas de tensiomètre pendant ma garde. Parfois, l’appareil qui fait les radios est en panne. D’autres fois, les brancardiers ne sont pas là. Je passe mes journées à gérer des problèmes qui ne sont pas de ma responsabilité et je ne soigne pas : je fais du bricolage ». Au service de gynécologie de l’hôpital de Bab El Oued, le groupe électrogène ne fonctionne plus. En cas de coupure de courant, il faut opérer à la lumière des téléphones portables. « Et on parle d’un hôpital de la capitale du pays ! Imaginez dans les Hauts-plateaux ou le Sud », souligne Sadek Hamlaoui, l’un des porte-parole du Collectif autonome des médecins résidents algériens.

Les deux pays voisins ont pourtant investi dans la santé publique. En Algérie, le budget de la santé a été multiplié par 4 entre 2000 et 2010. Malgré la crise budgétaire liée à la baisse des revenus du pétrole, le budget de la santé pour 2018 dépasse 3,4 milliards de dollars. En Tunisie, la loi de Finances 2018 prévoit un budget de 773 millions de dollars. Si face au manque de matériel et de spécialistes dans certaines régions, les responsables tunisiens invoquent souvent la situation économique difficile du pays, un rapport publié en 2016 montre qu’il s’agit tout autant – voire plus – d’un problème de gestion que de moyens. La répartition des équipements entre les différents établissements de santé y est par exemple qualifiée d’ « irrationnelle ». Ainsi, le gouvernorat de l’Ariana, près de Tunis, est le moins doté en appareils d’imagerie médicale, alors que les patients qui se rendent en consultation sont particulièrement nombreux. A l’inverse, le gouvernorat de Tozeur, dans le Sud, est celui qui a le plus d’appareils d’imagerie médicale par nombre d’habitants, alors que le rythme de consultations médicales y est faible. Les décisions concernant les ressources humaines et l’équipement sont centralisées au niveau du ministère de la Santé, souvent sans consulter les acteurs de terrain ou évaluer les besoins réels des structures de santé. « J’ai une amie, fraîchement diplômée en chirurgie pédiatrique, qui s’est retrouvée à exercer dans le gouvernorat de Gafsa, où il n’y a aucun service de chirurgie pédiatrique ! Elle passait son temps à écrire des courriers pour adresser ses patients à d’autres hôpitaux », raconte Meriam Ben Soltane, résidente à Tunis.

De mauvaises gestions qui mènent à la corruption

En Algérie, la gestion administrative a été en partie décentralisée. Le directeur de l’hôpital doit arbitrer selon une enveloppe forfaitaire remise par l’Etat ainsi qu’un versement, forfaitaire lui aussi, de la Caisse nationale d’assurance maladie. Problème : certaines spécialités sont plus chères que d’autres. « D’un point de vue financier, l’hôpital a souvent intérêt à ne pas soigner », soupire un médecin spécialiste du service public. Les choix des gestionnaires sont souvent mis en cause par les soignants. « A Djelfa (la quatrième ville algérienne), en 2008, il y avait quatre scanners mais aucun poste de médecin radiologue », témoigne Bilel, un médecin spécialiste. En 2015, le territoire comptait l’équivalent de 71 770 lits d’hospitalisation. Un chiffre en apparence satisfaisant, mais qui cache des disparités régionales importantes. « Il faut surtout se demander ce que signifie un lit, souligne un pédiatre d’un hôpital d’une région montagneuse. En réanimation par exemple, la norme internationale veut qu’on compte comme lit, un lit équipé d’un matériel de réanimation pédiatrique. J’ai vu des gestionnaires compter le nombre de matelas et en déduire que c’était des lits de réanimation. Le gestionnaire, comme tout le monde, n’a pas envie de se faire engueuler parce que les chiffres de son hôpital ne sont pas bons ».

Dans un article, le professeur de chirurgie Abid Larbi, ancien directeur de santé publique au ministère de la Santé, souligne que les taux d’occupation des hôpitaux avoisinent les 50 %, à l’exception des établissements mère-enfant, des maternités et des services de gynéco-obstétriques. « Au lieu de construire des polycliniques, en mettant en valeur le médecin omnipraticien, on construit encore dans toutes les régions du pays des hôpitaux qui sont à moitié vides », souligne-t-il. Selon lui, la région d’Adrar aurait ainsi plus besoin de polycliniques et de maternités que des cinq hôpitaux en construction. « L’insuffisance de contrôle et des priorités mal définies sont une source de gaspillage des deniers publics », affirme-t-il.

En Tunisie, la mauvaise gestion et l’absence de contrôle ouvrent la voie à la corruption au sein des hôpitaux. C’était l’une des principales causes de mécontentement exprimées par les patients de tout le pays lors du dialogue sociétal de santé organisé en 2014 : bakchich versé par les patients aux employés de l’administration pour contourner les longues heures d’attente aux consultations, passer un examen ou obtenir les résultats d’analyses sanguines plus rapidement… Mais la corruption existe également à un plus haut niveau, dans l’attribution des appels d’offre pour les médicaments par exemple. « La dernière fois, j’ai rencontré un représentant médical qui m’a dit que son entreprise avait remporté l’appel d’offres plusieurs mois auparavant pour un médicament, et qu’il l’avait fourni à l’hôpital. Or, je n’avais jamais vu ce médicament, et il n’était pas disponible ! Personne ne sait où les boîtes sont passées », s’insurge Mehdi.

En Tunisie, environ 90% de la population bénéficie d’une couverture santé. Mais il existe une inégalité, en particulier géographique, dans l’accès aux soins : ainsi, les habitants du Kef, dans le Nord-Ouest, doivent parcourir plus de 200 kilomètres pour accéder à l’hôpital universitaire, alors que ceux-ci sont surtout concentrés sur la côte, plus prospère. Par ailleurs, être assuré et avoir accès à un établissement de santé ne garantit pas toujours une qualité de soins correcte. Dans les hôpitaux comme dans les centres de santé de base, les délais d’attente sont longs et les médicaments manquent, faute de contrôle des stocks, ce qui oblige les patients à se fournir dans des officines privées. « On ne trouve même pas de paracétamol à la pharmacie de l’hôpital », se plaint Lilia*, dont le fiancé a été hospitalisé à Nabeul. Dans ce contexte, nombreux sont ceux qui disent recourir à la corruption ou faire appel à des connaissances pour être soignés mieux et plus vite. D’autres, s’ils en ont les moyens, se tournent vers les cliniques privées. « Moi je cotise pour la santé publique et j’y crois. Mais quand j’ai un pépin de santé, je fais en sorte d’aller dans le privé », reconnaît Lilia.

S’adapter aux mutations sociales
En Algérie, alors qu’une nouvelle loi de santé est en examen, les autorités répètent que la santé gratuite pour tous est la pierre angulaire du système. Pourtant, la part à charge des ménages représente aujourd’hui 30 % de la dépense nationale de santé, soit l’équivalent de la part de la Sécurité sociale. Le système de santé n’est pas en mesure, tel qu’il est organisé, de faire face aux mutations sociales. Ainsi l’espérance de vie a augmenté et un million de bébés naissent chaque année, la population algérienne est donc vieillissante et la pression sur les infrastructures gynéco-obstétriques et pédiatriques est grandissante. Par ailleurs, le développement du niveau de vie a modifié le profil épidémiologique du pays. Ainsi, on meurt désormais plus d’un cancer ou d’un accident de la route, que d’une maladie comme le choléra. Si le plan cancer lancé en 2011 permet désormais aux patients d’être suivis en chimiothérapie à l’hôpital public, la radiothérapie doit se faire dans les cliniques privées. « Il existe des infrastructures dans les hôpitaux publics, mais elles sont surchargées et les délais d’attente sont longs. La radiothérapie doit se faire dans un délai fixe après la chimio. Les patients n’ont pas d’autres choix que de se tourner vers le privé », explique Samia Gasmi, présidente de l’association d’aide aux cancéreux Nour Doha.  

Mais surtout, les disparités régionales sont très importantes. Selon le think-tank Nabni, on compte 1,52 médecins pour 1 000 habitants dans les régions du Centre, contre 0,81 pour 1 000 habitants dans le Sud-Est. On recense par ailleurs un spécialiste pour 733 habitants à Alger, contre 1 spécialiste pour 12 827 à Djelfa. La ville de In Salah, 36 000 habitants, à 1 270 kilomètres au Sud d’Alger, n’a aucune structure publique qui peut prendre en charge un accouchement en cas de complications. « La seule solution qu’on a, c’est de mettre la patiente dans une voiture pour Ghardaïa, à 600 kilomètres », explique une habitante.

« Le patient se sent dénigré, méprisé, mal pris en charge »
Tous ces obstacles, associés à un manque de communication, sont sources de tensions entre patients et soignants. En Tunisie, la parole s’est libérée avec la révolution de 2011, entraînant des dénonciations plus fréquentes, des dépassements et erreurs médicales. La frustration des patients peut même parfois se transformer en agressivité. « Ma principale préoccupation est devenue ma sécurité. Quand un patient décède, ses proches s’attaquent à toi. On dirait que c’est toi qui as tué le patient. Tu as pourtant fait de ton mieux, en fonction des moyens que tu avais », confie Amina Bouzidi, résidente en pédiatrie à Monastir. Elle espère une prise de conscience collective : « Nous on souffre, tout comme nos concitoyens, de l’état des hôpitaux. Donc ça concerne tout le monde ». En Algérie, le discours est identique. Les agressions sont devenues régulières. « Les patients sont face à nous. Ils nous rendent responsables de tous les problèmes, de l’attente au manque de médicaments, de l’absence de lits, de la panne du scanner », résume un résident en ophtalmologie d’un CHU de la capitale. A Alger, il y a cinq CHU pour 5 millions de personnes, sans compter les patients envoyés dans d’autres régions du pays parce que les établissements de proximité n’avaient pas les moyens de les prendre en charge. « Le patient se sent dénigré, méprisé, mal pris en charge », résume un cardiologue. « C’est aussi le système de gratuité qui pose problème, soulève un maître assistant. Les patients pensent que le médecin est à sa disposition. Il n’y a pas de responsabilisation ». Sarah fait partie de ceux qui en veulent aux médecins : « Ils n’écoutent pas les patients. Ils sont persuadés d’avoir raison. Et ils ont failli tuer mon père lorsqu’il a été hospitalisé ». Face aux nombreuses histoires d’erreurs médicales, les patients se méfient et ne font plus confiance.

Se tourner vers le privé, ou choisir l’exil
A Tunis comme à Alger, la santé publique est un argument brandi par les autorités. Pourtant, des indices montrent bien que l’on se dirige doucement vers une augmentation du rôle du privé dans le secteur de la santé. En Tunisie, les médecins du secteur public peuvent exercer une activité privée complémentaire deux après-midi par semaine. Mais certains en abusent. « Dans mon service, il y a appareil à échographie tout neuf, mais il ne sert à rien car il est accaparé par un médecin du service qui l’utilise pour son activité privée et ferme la porte à clé quand il part », explique Ahlem*, résidente en gynécologie obstétrique.

D’autres choisissent de se tourner définitivement vers les cliniques privées, où les salaires et conditions de travail sont meilleurs. « Il y a une politique délibérée pour encourager le secteur privé à se développer au détriment du public. Si ça continue, les Tunisiens les plus pauvres n’auront plus qu’à mourir au pied des cliniques privées », s’alarme Jed Henchiri, le président de l’Organisation tunisienne des jeunes médecins (OTJM). En Algérie, c’est d’abord le salaire qui pousse les médecins vers le privé : « 70 000 dinars par mois (495 euros), après douze ans d’études. J’aspire à voyager, à permettre à mes enfants d’avoir une bonne éducation. C’est simple, avec ce salaire, c’est impossible », explique Linda, qui a ouvert un cabinet de pédiatrie après son service civil. Dans le nouveau projet de loi santé, plusieurs dispositions permettent aussi l’entrée du secteur privé dans certains domaines réservés jusque-là au secteur public. Ainsi le texte précise que dans le cadre de partenariats public-privé, l’État, tout en assurant la prise en charge des soins, évitera les dépenses liées à la construction et à l’aménagement de nouvelles structures de soins, aux frais de personnel et à la gestion de l’établissement de santé.

Si les médecins fuient vers le privé, ils vont aussi s’installer à l’étranger. L’an dernier, 45 % des nouveaux diplômés en médecine sont partis à l’étranger : un exil sans précédent. Réputés pour être bien formés, les médecins tunisiens sont accueillis à bras ouverts dans de nombreux pays. En France, ils sont la première nationalité représentée parmi les lauréats du concours d’équivalence en médecine destinée aux étrangers. Le sentiment que les autorités ont abandonné la santé publique les pousse à partir. « Moi je ferai ce que je peux pour rester, pour servir mon pays, mais on se sent méprisés et humiliés », soupire Wajdi*, interne en pédiatrie.

Selon un rapport de l’Organisation internationale du travail, le taux d’émigration des médecins est de l’ordre de 4 % pour l’Algérie et de 3.5 % pour la Tunisie en 2004. Il n’a cessé d’augmenter rapidement depuis la fin des années 1990, surtout pour l’Algérie. Les médecins sont les premiers professionnels algériens, nés en Algérie, à exercer à l’étranger. Le nombre de médecins qui quittent l’Algérie augmente constamment depuis 1997. La destination privilégiée est aussi la France. Près d’un médecin né en Algérie sur quatre exerce en France. Les effectifs de médecins spécialistes ne sont pas touchés de la même manière. Pour les médecins nés et formés en Algérie, les spécialités les plus concernées sont la psychiatrie, la radiologie, l’ophtalmologie et l’anesthésie-réanimation. De manière générale, les médecins qui travaillent dans le secteur public sont plus touchés par le départ que ceux du privé.

*Les noms ont été changés à la demande des interviewés.

Le mécontentement des patients comme des soignants ne date pas d’hier. Le 24 mars 2018, les internes et résidents tunisiens ont mis fin à une grève qui aura duré 47 jours. A l’initiative de l’Organisation tunisienne des jeunes médecins (OTJM), le mouvement réclamait entre autres la création d’un statut légal pour les internes et résidents et protestait contre une réforme du diplôme de médecine qui retardait son obtention à la fin de la spécialité. Particulièrement déterminés, les jeunes médecins ont manifesté à plusieurs reprises, regroupant jusqu’à 3 000 internes et résidents devant le ministère de la Santé au début du mois de mars. Ils ont finalement réussi à faire plier le ministre et obtenu gain de cause : publication du statut des internes et résidents, séparation du diplôme de médecine et de spécialité pour les étudiants concernés cette année, et participation dans les discussions concernant la réforme des études. Pour Slim Ben Salah, membre du conseil de l’Ordre des médecins, « c’est une bataille de gagnée, mais il y a beaucoup d’autres choses à revoir pour refaire de la médecine l’un des piliers de la Tunisie. »

En Algérie, la grève dure depuis quatre mois et semble se durcir. Le 26 mars, les médecins spécialistes titulaires ont rejoint le mouvement de grève. Les résidents réclament l’abolition du service civil, une période obligatoire de plusieurs années au cours de laquelle ils sont envoyés dans les régions où il manque des médecins. Selon eux, l’État ne donne pas les moyens aux résidents de faire correctement leur métier : « Envoyer un chirurgien à Tamanrasset c’est bien. Mais s’il n’a pas de plateau technique, il ne peut rien faire », explique un médecin qui a fait son service civil dans le grand Sud. Au fil des semaines, au fil des manifestations, des sit-in, des affrontements avec la police et des interventions dans les médias, les résidents grévistes ont réussi à mettre en lumière les défaillances du système de santé. Les rapports sur « l’inefficacité » de ce service civil existent depuis 2010, le ministre actuel de la Santé l’a lui-même reconnu lors d’une réunion. Pourtant, la réforme semble impossible car le sujet est trop politique. « Les médias officiels parlent de négociations, mais lors de la deuxième réunion ministérielle, le ministre de la Santé n’a laissé aucun résident parler, il a dit : « non ». Et quand il s’est adressé à la presse, il a affirmé que c’était réglé. Comment doit-on réagir à cela ? », s’interroge l’un des représentants des résidents. Le levier pourrait bien être le boycott des examens. En effet, depuis le mois de janvier, tous les résidents en dernière année ont refusé de passer les examens qui valident leur diplôme. Or, ce sont ces médecins que l’État envoie chaque année en service civil. « C’est simple, fin mars, les premiers contrats de service civil vont se terminer. Comme il n’y a pas d’examen, il n’y a personne à envoyer en remplacement », conclut l’un des représentant des grévistes, qui évoque différentes pressions faites sur le mouvement pour mettre fin au boycott des examens.

Depuis six ans, les mouvements de protestation menés par les résidents en médecine se sont multipliés, notamment pour protester contre les conditions du service civique obligatoire dans les régions. Mais ils sont mal vus par une partie de l’opinion publique, qui estime que les médecins sont des privilégiés défendant des intérêts corporatistes. « On essaie d’expliquer le lien entre l’amélioration de nos conditions de travail et celle de la qualité des soins que les patients reçoivent », explique Chaima Meherzia, membre de l’OTJM. En Algérie, c’est l’affaire du docteur Ouali qui a relancé une mobilisation arrêtée en 2011. La jeune femme, gynécologue en service civil, a abandonné son poste alors qu’elle était de garde. Son absence, et l’absence de médecin remplaçant, a poussé l’établissement à renvoyer une jeune femme en train d’accoucher. La patiente est décédée, faute de prise en charge dans les temps. Le docteur Ouali a été mis en détention provisoire. Toute jeune mère, cette soignante venait d’effectuer plusieurs gardes, loin de son domicile, dans le cadre de son service civil. « Quand on fait 30 césariennes par jour, par manque de personnel, on peut faire une erreur, s’emporte une résidente en gynécologie d’un CHU de l’Est. Et on peut se faire emprisonner ? Quel message envoient les autorités ? ». Les leaders du mouvement de 2011, désormais titulaires, regardent avec attention le mouvement actuel. « A l’époque, après 4 mois et demi de grève, on avait obtenu une augmentation de salaire et un statut. Pourtant, on demandait aussi l’abrogation du service civil. On a échoué. Certains étaient fatigués, d’autres trouvaient qu’on avait obtenu beaucoup », raconte un médecin, qui avait manifesté en 2011. L’un de ses amis acquiesce : « La loi sanitaire est politisée, les cadres du ministère ne sont pas là pour discuter, le ministre est un professeur de médecine et rien ne change. Beaucoup de responsables aujourd’hui ont intérêt à ce que rien ne change ».